教你保好險

上篇文章中已經先提到關於門診手術條款的概念，

住院額度有10萬，門診手術剩1萬！？業務員沒說的門診手術條款的秘密(上)

這篇文章就要真正拆解門診手術條款中，業務員沒有告訴你的條款秘密！

業務員沒說的秘密 1：只賠門診手術費，卻不包括其他醫療雜費！

現在大部分的門診手術費，健保就可以給付，病患幾乎不需要另外自費，真正需要自費的項目幾乎都是在其他的醫療相關費用。

也就是說這類的門診手術條款，保險公司願意理賠「幾乎不用自費」的「手術費」，但是真正需要花大錢的其他醫療開銷，保險公司卻「不賠」！？

以置換人工水晶體的門診手術收據來說明，手術費自費0元，所以保險公司不用賠；花費最高的材料費32069元，因為「不算手術費」而是屬於「醫療雜費」，但又限定要住院才賠，這是沒住院的門診手術，保險公司還是可以……不賠。

結論：很有可能大部分常見的門診手術，是申請不到理賠金的。

業務員沒說的秘密 2：住院額度有10萬，門診手術剩1.5萬！

隨著門診手術比例的增加，已經有不少保險公司將門診手術列入醫療險的保障範圍，因此越來越多業務員也非常斬釘截鐵的告訴客戶「我們的醫療險可以理賠門診手術」！

沒錯！門診手術真的可以理賠了，但是業務員有說門診手術的額度並沒有比照住院額度嗎？例如住院額度有10萬，但是門診手術額度只剩1.5萬嗎？ (下圖藍色框)

這個案例是在門診用微創手術切除乳房纖維囊腫，自費不過只有2萬元，但是這保單最多只賠1.5萬，還要自掏腰包5000元，萬一是費用更高的醫療費，這樣的保單條款還能幫我們解決問題嗎？

結論：額度限制太低無法解決門診手術也會產生的高昂自費費用。

業務員沒說的秘密3：門診手術項目限定只賠健保手術！？

健保中有一個「醫療服務給付項目及支付標準」，當中明列各項醫療方式可以申請的健保點數，其中與商業保險最相關的就是

1. 第二部第二章第七節的「手術」

2. 第二部第二章第六節的「處置」

而上述條款中(上圖籃框內)，意思就是我們接受的門診手術項目必須是「符合健保支付標準第二部第二章第七節的手術」才是保險公司的理賠給付範圍，如果不是在這章節內的手術項目，保險公司當然也可以斬釘截鐵地說「歉難給付，深表遺憾」。

然而，實務上有很多常見的門診手術，在健保中並不是列在第二部第二章第七節的手術項目，卻是在第二部第二章第六節的處置項目中，像是大腸息肉切除、體外震波碎石術、一般傷口縫合手術等，那麼在接受這些「處置」的治療，即使醫生診斷書中寫明是「手術」，仍是不會理賠的。

結論：醫療繼續進步，會有越來越多門診「手術」不是健保列舉的「手術」，這種條款寫法對保戶未來的理賠權益比較不利。

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關於作者 / 教你保好險

在清大、台大都是讀理工科系

待過工研院、又考進桃園捷運公司

最後決定不務正業，從事保險規劃服務

理工科系的毛病就是一定要眼見為憑

所以很想分享更多保單條款、保險觀念、實務經驗

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